Kartu pribadi

Assalamualaikum..

A.    KETERANGAN PRIBADI

1.      Nama lengkap                        :

2.      Nama panggilan                     :

3.      Jenis kelamin                         :

4.      Tempat Lahir                          :

5.      Tanggal lahir                          :

6.      Agama                                    :

7.      Anak ke                                  :

8.      Jumlah saudara Kandung       :

9.      Jumlah saudara tiri                 :

B.     KETERANGAN TEMPAT LAHIR

1.      Alamat siswa                          :

2.      Nomor telfon                          :

3.      Tinggal bersama                     :

4.      Jarak dari rumah ke sekolah   :

5.      Berangkat ke sekolah dengan

naik kendaraan / jalan kaki     :

C.     KETERANGAN KESEHATAN

1.      Berat badan                             :

2.      Tinggi badan                           :

3.      Golongan darah                      :

4.      Penyakit berat yang pernah

di derita                                   :

5.      Kelainan  jasmani                   :

D.    KETERANGAN PINDAH SEBELUMNYA

1.      Asal sekolah SD                      :

2.      Lamanya belajar                      :

3.      Asal sekolah SMP                   :

4.      Lamanya belajar                      :

5.      Diterima dari sekolah              :

6.      Dikelas                                    :

E.     KETERANGAN ORANG TUA / WALI

NO	Keterangan	AYAH	IBU	WALI
1.	Nama
2.	Temapat tanggal lahir
3.	Pekerjaan
4.	Penghasilan
5.	Pendidikan tertinggi
6.	Agama
7.	Alamat

F.      KETERANGAN LAIN

1.      Pernah psikotes                                       :

2.      Prestasi pernah dicapai                            :

a.       Olah raga                                           :

b.      Kesenian                                           :

c.       Organisasi / kemasyarakatan            :

d.      Belajar                                               :

3.      Hobi                                                        :

4.      Mata pelajaran yang disenangi                :

5.      Mata pelajaran yang kurang disenangi  :

6.      Mata pelajaran yang sulit                        :

7.      Cita-cita perguruang tinggi                     :

8.      Cita-cita pekerjaan                                  :

9.      Teman sekolah                                        :

a.       Dikelas                                              :

b.      Disekolah                                          :

c.       Rumah                                               :